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Artigos Originais

PEEP versus aspiração convencional na remoção de secreções em pacientes sob ventilação mecânica invasiva

PEEP versus conventional aspirations in removing secretions in patients under mechanical ventilation

Bruno Rabite Dornelas

Especialista em Fisioterapia Hospitalar, Coordenador do Serviço de Fisioterapia das UTI’s do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus - HMTJ/JF

Resumo

OBJETIVO: Verificar o efeito da PEEP na remoção de secreções, na saturação de O₂, na pressão arterial e na frequência cardíaca de pacientes sob ventilação mecânica invasiva quando comparada à aspiração convencional.
MÉTODOS: Foi coletado as variáveis hemodinâmicas FC, SpO₂, PAS e PAD antes e após a aspiração endotraqueal e manobra de PEEP/aspiração assim como a pesagem da secreção removida de pacientes de ambos os sexos que se encontravam na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus/JF que após a ausculta pulmonar apresentavam roncos.
RESULTADOS: O valor médio da FC antes da realização da técnica de aspiração isolada foi de 89,8 ± 0,02 (média ± erro padrão), após aspiração 99,5 ± 0,02, após a realização da manobra de PEEP/aspiração 89,2 ± 0,02. A média SpO₂ inicial foi de 0,95 ± 0,02, após aspiração 0,98 ± 0,02 e após manobra de PEEP/aspiração 0,987 ± 0,02. O peso médio após PEEP/aspiração foi 23,4 ± 0,02 e pós aspiração 21,5 ± 0,02. O valor na PAS e (PAD) inicial 122 ± 0,02 (79,5 ± 0,02), pós aspiração 131 ± 0,02 (82,0 ± 0,02) e pós PEEP/aspiração 125 ± 0,02 (80,8 ± 0,02).
CONCLUSÃO: Os resultados indicam que a utilização da PEEP associada à aspiração para a remoção de secreções mostou-se mais efetiva, além de ter possivelmente colaborado para melhores padrões hemodinâmicos quando comparada a manobra de aspiração isoladamente.

Palavras-chave: Fisioterapia; Respiração Artificial; Respiração com Pressão Positiva

 

INTRODUÇÃO

A fisioterapia é cada vez mais atuante dentro das unidades de terapia intensiva (UTI) em diversos seguimentos da recuperação dos pacientes^1,2. Dentro da UTI, a fisioterapia respiratória desenvolve um papel importante auxiliando no preparo e ajustes do ventilador mecânico além de participar da evolução e interrupção da ventilação mecânica (VM) e na reabilitação cinesioterápica^1,2.

A VM é utilizada para o tratamento de pacientes com incapacidade de manter a ventilação alveolar adequada, buscando além de realizar desobstrução brônquica, otimizar as trocas gasosas e evitar fadiga da musculatura respiratória^1-3,4. Contudo, o uso da VM, pode acarretar injúrias aos pacientes como o acúmulo de secreções devido à tosse ineficaz, que ocorre em consequência do transporte mucociliar deficiente e o não fechamento da glote^5-7,8. Com a retenção de secreções, quadros de hipoxemia, atelectasia e pneumonias são comumente associados à VM, contribuindo para um maior tempo de internação dos pacientes^5,7-9.

Algumas técnicas são rotineiramente utilizadas para higienização brônquica como a aspiração e manobras desobstrutivas, sendo a combinação de técnicas amplamente utilizada pela fisioterapia^1,2,6,8.

Melhoras na mecânica do sistema respiratório e na troca gasosa têm sido observadas após o deslocamento de secreção, obtido através das diversas técnicas de higiene brônquica. As técnicas de desobstrução brônquica são objetos de trabalho da fisioterapia respiratória, definidas como aplicação externa de uma combinação de forças para aumentar o transporte de muco nas vias aéreas¹⁰.

Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC)¹¹, a aspiração endotraqueal é um dos procedimentos mais realizados em pacientes com vias aéreas artificiais. É um componente da terapia de desobstrução brônquica e VM, que envolve a aspiração de secreções pulmonares, a fim de evitar sua obstrução causada por muco. A mesma recomenda que a aspiração de secreções deva ser iniciada em resposta a sinais clínicos e sintomas como desconforto respiratório, presença de secreção no interior da cânula, agitação e queda de saturação pela oxímetria de pulso.

Segundo Presto B (2009)¹², outro recurso utilizado para o tratamento do paciente crítico entubado é a Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) que basicamente pode ser definida como a manutenção de uma pressão positiva no interior das vias aéreas (VA), um dos seus principais efeitos é, teoricamente, ao elevarmos a PEEP por um intervalo mínimo de 30 segundos, o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando alvéolos adjacentes previamente colapsados por muco, essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas vias aéreas descolando o muco aderido à sua parede. Esta técnica é considerada uma das melhores modalidades de tratamento de lesões pulmonares agudas, proporcionando maior recrutamento alveolar e reabertura de vias aéreas previamente colapsadas, melhorando a troca gasosa quando aplicada de maneira adequada¹³.

Entretanto, pouco se sabe a respeito da utilização da PEEP para a remoção de secreção, logo o presente estudo tem como objetivo verificar o efeito da PEEP na remoção de secreções, na saturação de O₂, na pressão arterial e na freqüência cardíaca de pacientes sob ventilação mecânica invasiva quando comparada a aspiração convencional.


MÉTODOS

Este estudo foi realizado em pacientes de ambos os sexos, por um período de quatro meses, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital de ensino. Como critério de inclusão foram selecionados pacientes com mais de 48 horas de ventilação mecânica, estáveis hemodinamicamente, que apresentavam roncos pulmonares e que estivessem com valor de PEEP de máximo 8 cmH₂O12.

Estes pacientes foram auscultados e avaliados por um único fisioterapeuta que utilizou um estetoscópio da marca Rappaport, indústria chinesa Wenzhou Instruments, ano 2006. Foram avaliados 15 pacientes durante o estudo, porém apenas 10 permaneceram dentro dos critérios de inclusão, três pacientes foram a óbito e dois não tiveram sua autorização permitida para participação nesta pesquisa.

Cada paciente selecionado foi submetido ao procedimento pelo menos quatro vezes (dois dias de coleta de dados) de acordo com o tempo de internação do mesmo, sendo 59 o total de procedimentos realizados.

Os pacientes selecionados foram submetidos a duas técnicas desobstrutivas sendo elas Aspiração convencional e manobra de PEEP/aspiração com intervalo de trinta minutos entre elas. A ordem da técnica utilizada variou de acordo com o dia da visita, alternando aspiração e PEEP/aspiração. A técnica de aspiração brônquica endotraqueal foi realizada através de sistema aberto, conectando-se a sonda descartável siliconada de nº 14, marca Mark Med, indústria brasileira, ano 2010, ao vacuômetro, elevando-se a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) do ventilador a 100% aguardando por 1 minuto, em seguida o sistema de vácuo foi aberto e o paciente desconectado do suporte ventilatório no momento em que se introduzia a sonda no tubo endotraqueal com a cânula de aspiração clampeada. A secreção aspirada acumulava-se no frasco coletor de amostra por aspiração das vias aéreas Broncozamm TR, indústria brasileira, ano 2008, com graduação de 0 a 70 ml que estava conectado à cânula do vacuômetro e que fora posteriormente pesado em uma balança de precisão eletrônica da marca Diamond Model 500, indústria chinesa, ano 2010, sendo descontado o peso do frasco. Para evitar perda de secreção, o circuito de aspiração era lavado com soro fisiológico a 0,9% e a quantidade utilizada descontada no somatório do material coletado. Esta técnica foi realizada em um tempo máximo de 15 segundos de desconexão do paciente com o ventilador e o fisioterapeuta estava paramentado com gorro, óculos de proteção, capote, máscara, luva de procedimento e luva estéril. Para realização da manobra de PEEP/aspiração o fisioterapeuta inicia com a PEEP de 8cmH₂O, aumentando 2cmH₂O até a PEEP de 10 cmH₂0, mantendo por 5 minutos e logo em seguida realizou se o procedimento de aspiração endotratraqueal já citado anteriormente, assim como os outros procedimentos supra citados. O comportamento das variáveis hemodinâmicas FC, SpO₂ e PAS foi coletado antes e após cada procedimento.

O estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética e pesquisa, protocolo 018/08, conforme resolução 196/96 do conselho regional de educação. Os responsáveis pelos pacientes autorizaram a participação de seus familiares netas pesquisa através de um termo de consentimento livre e esclarecido, sendo os dados coletados submetidos ao teste estatístico t de Students e avaliados através de média ± desvio padrão com nível de significância p<0,05.


RESULTADOS

Após a seleção da amostra, coleta e análise dos dados observou-se que a média de idade dos pacientes foi de 62,2 ± 10,7 anos, sendo que seis pacientes eram do sexo masculino. Em relação ao motivo de internação, 60% (seis pacientes) apresentavam Insuficiência Respiratória Pulmonar Aguda (IRpA) como doença pulmonar de base, 30% (três pacientes) apresentavam Acidente Vascular Encefálico (AVE) e 10% ou seja (um paciente) apresentou Pneumonia, sendo que o tempo médio de internação destes paciente foi de 36,3 ± 23,2 dias.

Em relação às técnicas utilizadas, aspiração e PEEP/aspiração foram observadas as variações de comportamento dos parâmetros hemodinâmicos: Freqüência cardíaca (FC), Pressão Arterial Sistólica (PA) e Saturação Periférica de Oxigênio no sangue (SpO₂) antes e após a realização de cada técnica.

O valor médio da FC inicial foi de 89,8 ± 0,02 (média ± erro padrão), após aspiração o valor médio apresentou se mais elevado 99,5 ± 0,02, quando comprado aos valores iniciais e após a realização da manobra de PEEP/aspiração 89,2 ± 0,02, dados estes com p<0,05 como observado no (Gráfico I).




Já o valor médio da SpO2 inicial foi de 0,95 ± 0,02, após aspiração o valor médio 0,98 ± 0,02 foi menor quando comparado aos valores após manobra de PEEP/aspiração 0,987 ± 0,02.(Gráfico II).




Analisando os valores do peso médio das coletas de secreções observou se que na manobra de PEEP/aspiração os valores de secreções liberadas foram maiores 23,4 ± 0,02 do que os valores médios das coletas pós aspiração convencional 21,5 ± 0,02 com p<0,05 demonstrado no (Gráfico III).




Os valores médios das PAS após o procedimento de aspiração demonstraram se maiores 131 ± 0,02 quando comparados com os valores após PEEP/aspiração 125 ± 0,02 e também em comparação aos valores iniciais aos procedimentos 122 ± 0,02 com p<0,05 (Gráfico IV).




Os valores médios das PAD iniciais foram 79,5 ± 0,02 e após PEEP/aspiração 80,8 ± 0,02 são menores quando comparados aos valores médios das PAD pós aspiração 82,0 ± 0,02 com p<0,05 (Gráfico V).




DISCUSSÃO

A pressão positiva Expiratória Final (PEEP) é a manutenção de uma pressão positiva no interior das vias aéreas (VA), sendo a mesma responsável pelo aumento da capacidade residual funcional (CRF). A CRF aumenta porque a PEEP retarda a expiração, com isso um volume maior de gás fica aprisionado nos pulmões no final da expiração. Tem como efeitos benéficos, além do aumento da CRF: Aumento da complacência pulmonar, aumento da PaO₂, redistribuição do líquido alveolar e intersticial para o espaço vascular, recrutamento alveolar, deslocamento do ponto de igual pressão para VAs mais centrais. Entre seus efeitos indesejáveis podemos citar o Barotrauma, redução do retorno venoso (ocasionado pela redução do Débito Cardíaco e da Pressão Arterial Sistêmica, devido à redução da pré-carga causada por um aumento no mediastino).

O coração localiza-se no mediastino, que se situa entre os pulmões, por isso, quando a complacência pulmonar está aumentada, pode ocorrer a compressão das veias cavas, o que leva a redução do retorno venoso. Outro efeito da PEEP que pode levar a uma redução do DC, está relacionado ao aumento excessivo da área alvéolo-capilar, no qual os alvéolos hiperdistendidos por possuírem maior pressão que os capilares impedem a passagem de fluxo de sangue aumentando, dessa forma, a pós carga do Ventrículo Direito. Logo, em pacientes fazendo uso de PEEP acima de 10 cmH₂0, deve-se monitorizar adequadamente a função hemodinâmica. Além disso, pode levar a alterações da biomecânica da musculatura ventilatória, aumento do espaço morto alveolar, lembrando que a maioria dos efeitos deletérios advém do uso de grandes valores de PEEP^12,14. Provavelmente a maior quantidade de secreção removida em nosso estudo (23,4 ± 0,02 mg), diminuição da FC (89,2 ± 0,02 bpm) e o menor valor médio das variáveis PAS (80,8 ± 0,02 mmHg) e PAD (80,8 ± 0,02 mmHg) após a técnica de PEEP/aspiração em relação à manobra de aspiração é em consequência do uso da PEEP.

Lobo et al., (2010)¹⁵, buscou comparar a aplicabilidade da manobra de Bag squeezing ou Squeezing com a manobra de ZEEP em pacientes submetidos à ventilação mecânica comparando as repercussões hemodinâmicas PAS, PAD, SpO₂, FC e quantidade de secreção removida em três momentos distintos, no momento anterior, durante e após a realização de cada técnica, a variável hemodinâmica SpO₂ foi reduzida significativamente antes e durante a realização da técnica de Squeezing não havendo diferença estatisticamente significante quando comparada à manobra de ZEEP, já a variável FC foi estatisticamente diferente em dois momentos da aplicação da técnica de Squeezing (antes e durante) e (durante e após), em relação as variáveis PAS, PAD, não apresentaram alterações significativas entre as técnicas assim como não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas técnicas na quantidade de secreção removida. Contudo, era esperada uma efetividade maior da técnica de Squeezing, já que a manobra potencializa a força de recolhimento elástico dos pulmões favorecendo o aumento do fluxo expiratório consequentemente deslocando o muco nas vias aéreas₂.

Segundo Lemes et al., (2007)^15,16, em um estudo de revisão sistemática, a Hiperinsuflação manual e a Hiperinsuflação através do ventilador mecânico são eficazes na remoção de secreções e proporcionam uma melhora nos níveis de PaO₂ consequentemente aumentando a SpO₂, entretanto a Hiperinsuflação pelo ventilador mecânico permite maior controle dos parâmetros hemodinâmicos por não haver desconexão do tubo endotraqueal, garantindo maior conforto aos pacientes, contudo, diversos são os níveis de PEEP utilizados nos estudos revisados não sendo possível afirmar um valor ideal para realizar tal manobra, sendo que em nosso estudo, a PEEP elevada a 10 cmH₂O seguida de aspiração removeu uma maior quantidade de secreção apresentando níveis hemodinâmicos melhores quando comparados à manobra de aspiração isoladamente, possivelmente ocasionada pela redistribuição do gás alveolar assim como a manutenção da abertura alveolar por um período de tempo maior propiciado pelo emprego da técnica de PEEP¹².

É comum a utilização da técnica de aspiração endotraqueal dentro das UTIs visando manter a permeabilidade das vias aéreas, oxigenação e uma boa ventilação, seja por sistema de aspiração aberto ou sistema de aspiração fechado^17-19.

Durante o procedimento de aspiração pode ocorrer estímulo reflexo vagal pela introdução da sonda além do necessário, podendo gerar algumas alterações hemodinâmicas como aumento da FC, perda de recrutamento alveolar ocasionada pelo uso em excesso do vácuo, constrição brônquica, queda do volume pulmonar e da SpO₂ ^12,18,19. Analisando os resultados obtidos em nosso estudo observamos, melhora na variável SpO₂ após aspiração, contudo houve aumento da FC e das variáveis PAS e PAD após a manobra de aspiração quando comparada com a técnica de PEEP/aspiração.

Estudos mostram que a utilização do sistema de aspiração aberto pode acarretar algumas injúrias aos pacientes como pequenas áreas de hipóxia devido ao tempo de desconexão do VM, maior risco de colonização de bactérias predispondo a pneumonias associadas à ventilação mecânica e também por causar repercussões hemodinâmicas, sendo preferível o sistema de aspiração fechado^2,17-19. Apesar disso, o sistema de aspiração aberto vem sendo bastante utilizado na rotina clínica, o que provavelmente em nosso estudo possa ter influenciado nas alterações estatisticamente significativas encontradas nos resultados das variáveis FC, SpO₂, PAS, PAD entre antes e após o procedimento de aspiração, já que esta foi realizada pelo sistema aberto de aspiração.

Com análise dos resultados obtidos, observamos que a variável hemodinâmica PAS sofreu significativa alteração após o procedimento de aspiração quando comparada a PAS anterior ao procedimento e após a realização do procedimento de PEEP/aspiração corroborando com os resultados de Rosa et al. (2007)⁷, que demonstrou que após a realização da técnica de aspiração em seus pacientes a PAS aumentou significativamente, provavelmente explicado pela desconexão do VM.

Ainda de acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, (2007)² a compressão brusca do tórax também conhecida como compressão manual torácica é uma técnica desobstrutiva. Em estudo realizado por Santos et al., (2009)21, a manobra de compressão manual torácica (CTM) quando comparada a manobra de PEEP-ZEEP apresentou melhora no comportamento em relação a SpO₂, entretanto, não é possível dizer que o uso rotineiro da técnica possa otimizar a remoção de secreções já que é descrita na literatura associada outras técnicas desobstrutivas^2,21. Já Naue et al., (2014)²² associaram a compressão torácica com o aumento da pressão de suporte ventilatório, onde não encontraram diferença significativa na variação da FC durante a avaliação das repercussões hemodinâmicas causadas pelo procedimento, contudo, foi observado aumento da quantidade de secreção removida quando comparada com seu grupo controle. Tal procedimento corrobora com o presente estudo quanto a associação de diferentes técnicas visando a remoção de secreções pulmonares.

Todavia, observamos que apenas com a utilização da PEEP através de ventilador mecânico por um pequeno espaço de tempo associada à aspiração demonstra uma melhor repercussão hemodinâmica além de remover um volume maior de secreção, não sendo necessário a utilização de outras técnicas desobstrutivas.


CONCLUSÃO

Os resultados indicam que a utilização da PEEP associada à aspiração para a remoção de secreções demonstrou ser mais efetivo, além de ter possivelmente colaborado para melhores padrões hemodinâmicos após sua realização no presente estudo quando comparada à manobra de aspiração isoladamente. Embora a manobra de PEEP seja amplamente utilizada e discutida para o recrutamento alveolar, poucas evidências de mesma metodologia norteiam sua utilização isoladamente para remoção de secreções, sendo sugerido novos estudos sobre a temática proposta.


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