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Artigos Originais

Correlação Entre os Qualificadores da Classificaçao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saude (CIF) com a Avaliação do Equilíbrio Estático e Dinâmico em Idosos

Correlation Between Qualifiers of International Functionality, Disability and Health Classification (ICF) With the Evaluation of Static and Dynamic Balance in Elderly

Paloma Carvalho Guimarães1; Gabriela Oliveira da Rocha Badaró1; Raquel Lopes1; Thiago Casali Rocha2; Zaqueline Fernandes Guerra3

1. Fisioterapeutas Graduadas Pela Faculdade De Ciências Médicas e Da Saúde de Juiz De Fora - Suprema
2. Mestre, Professor da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA
3. Doutora, Professora da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA

Endereço para correspondência Zaqueline Fernandes Guerra
E-mail: zaquelineg@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO: Com equilíbrio deficiente, os idosos diminuem as suas atividades de vida diária devido ao medo de quedas, levando-os ao comprometimento de independência funcional. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é utilizada na prática clínica pelos profissionais de fisioterapia, voltada a funcionalidade relacionada ao movimento humano.

OBJETIVO: correlacionar os resultados obtidos na Escala de equilíbrio de Berg e a estabilometria com a CIF.

MÉTODOS: trata-se de um estudo de natureza descritiva do tipo transversal. A amostra do tipo nao probabilística por conveniência foi constituída por 28 indivíduos idosos avaliados através da estabilometria e Escala de equilíbrio de Berg, classificados pela CIF.

RESULTADOS: é observada a distribuição da frequência da amostra para as variáveis velocidade média com o Berg (r= 0,1279), comprimento com Berg (r=0,1672), área com Berg (r=0,3619), constatamos a inexistência de uma correlação entre estas variáveis e a atividade "permanecer de pé". O mesmo achado se repete quando avaliamos o Score Total de BERG e a variável estabilometrica de comprimento, demonstrando que os mesmos idosos apresentam classificaçoes distintas quando se utiliza instrumentos distintos de avaliação de equilíbrio pela CIF.

CONCLUSÃO: Concluímos que nao existiu na amostra de idosos avaliados neste estudo correlação entre os qualificadores da categoria permanecer de pé com as medidas obtidas na estabilometria e escore da escala de Borg.

Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade; Incapacidade e Saúde; Equilíbrio Postural; Idoso; Fisioterapia.

 

INTRODUÇÃO


Com o aumento da expectativa de vida e a transição epidemiológica da população em vários países, surgiu a necessidade do registro mais adequado da funcionalidade e incapacidade, estabelecendo uma linguagem única e adequada entre os profissionais. Neste sentido, em 2001, surge a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS)1,2. A CIF se baseia no modelo biopsicossocial e espiritual, no qual se considera que a funcionalidade sofre influência de múltiplos fatores, ou seja, possue característica multidimensional. Nesse modelo então, os componentes das funções e estruturas do corpo se relacionam com o componente de atividade e participação, assim como com os fatores ambientais e pessoais, fornecendo uma visão mais ampla e adequada do estado de funcionalidade ou incapacidade que o indivíduo se encontra3,4.


A CIF apresenta categorias que descrevem a situação de cada indivíduo, dentro dos domínios de saúde ou relacionados a ela5. Para classificar é utilizado um sistema alfanumérico que codifica as condições relacionadas à saúde, acompanhados de qualificadores, um número que completa cada categoria e que quantifica através de uma escala genérica, permitindo quantificar o grau de deficiência, limitação ou restrição5,6.


Entre os diversos profissionais que já adotaram o uso da CIF nas suas práticas clínicas, destaca-se o fisioterapeuta, que é o profissional responsável pela prevenção e promoção da saúde, além da recuperação funcional de indivíduos após doenças ou lesões7,8. É importante lembrar que a CIF, assim como a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), é um sistema de classificação e, portanto, não substitui o processo de avaliação que cada profissional faz com o seu paciente. Após utilizar testes específicos, questionários e/ou instrumentos de avaliação diversos, o fisioterapeuta, por exemplo, pode então classificar as categorias que achar relevantes ao caso considerando a CIF. O principal impacto desta abordagem que considera os múltiplos fatores que influenciam a funcionalidade é que em consequência o plano de tratamento e cuidados não será restrito à doença ou sua ausência, mas direcionado ao estado funcional que o indivíduo se encontra3.


A funcionalidade, é um dos indicadores de saúde no processo de envelhecimento populacional, o que representa uma interação de várias funções que irão permitir a realização das atividades cotidianas e a participação social e comunitária dos idosos. O organismo humano sofre um processo natural de desgaste e envelhecimento, promovendo no idoso, prejuízo nos componentes de controle postural, alterações funcionais e, deficiência no equilíbrio corporal9,10,11.


Os idosos ao terem o seu equilíbrio deficiente, reduzem suas atividades de vida diária devido ao medo de quedas, lesões e imobilidade, levando-os ao comprometimento de independência funcional, um importante indicador para o nível de atividade e participação dessa população12,13.


O equilíbrio é controlado pela integração do sistema nervoso central, visão, sensibilidade tátil, sistema proprioceptivo e sistema vestibular13-15. Para se obter o equilíbrio, um indivíduo procura manter o seu centro de massa corporal dentro dos limites de estabilidade, sendo determinada pela habilidade em controlar a postura sem alterar a base de suporte, permanecendo de pé em posição ortostática.


Entre os diversos instrumentos de avaliação que o fisioterapeuta dispõe é importante distinguir a qual componente da CIF cada um se relaciona, sendo estes na sua maioria voltados para o componente função e estrutura do corpo e poucos direcionados para o componente atividade e participação. Diversos autores elaboraram e testaram ferramentas que são capazes de avaliar o equilíbrio estático e dinâmico, dentre as quais podemos citar a escala de equilíbrio de Berg16,17, sendo validada no Brasil, como um instrumento confiável e amplamente utilizada para avaliação funcional da capacidade do equilíbrio nos indivíduos acima dos 60 anos18.


Outra forma de avaliar a estabilidade e o equilíbrio corporal é através da estabilometria19-21 que é considerado um exame padrão ouro para avaliação do equilíbrio estático e do controle postural22. Na estabilometria se quantifica as oscilações corporais enquanto o indivíduo permanece em ortostatismo sobre uma plataforma de força. Quando ocorre um deslocamento do centro de pressão, ou seja, o ponto resultante das forças (somatória entre as ações do controle postural e gravidade) aplicadas sobre a superfície de apoio do exame estabilométrico, há o registro das oscilações de acordo com a posição do indivíduo nas direções antero-posterior e látero-lateral23,24,25.


O objetivo deste estudo foi correlacionar a avaliação obtida a partir de dois testes de equilíbrio, comumentemente usados pelo fisioterapeuta, a Escala de equilíbrio de Berg e a estabilometria com categorias da CIF.


 


MÉTODOS


Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no mês de maio de 2018, na Clínica Escola de Fisioterapia do Hospital Maternidade Terezinha de Jesus (HMTJ) na cidade de Juiz de Fora-MG e que foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o n. 80671417.0.0000.5103. Foi composto por amostra de conveniência e não probabilística constituída por 28 indivíduos idosos que atenderam os critérios de seleção previamente estabelecidos.


Foram adotados como critérios de inclusão, indivíduos com idade ≥ 60 anos, de ambos os sexos, capazes de compreender comando verbal simples, podendo apresentar problema visual corrigido. Foram excluídos voluntários com deficiência sensorial, cognitiva ou física, incluindo nesta exclusão disfunções vestibulares, voluntários que utilizam dispositivo auxiliar de marcha e incapazes de se manter em ortostatismo de forma independente, assim como idosos com amputação ou fratura de membro superior e/ou inferior, ferimentos nos pés, as quais impediram a execução da avaliação de equilíbrio corporal.


A realização da coleta foi feita em três etapas. Inicialmente os voluntários recrutados e que aceitaram participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram submetidos à anamnese para registro dos dados sócio-demográficos. A seguir, foram feitos os registros antropométricos da estatura e massa corporal dos mesmos utilizando uma balança da marca Welmy no modelo W200®.


Na sequência, os voluntários foram avaliados segundo a escala de equilíbrio de Berg que avaliar o equilíbrio durante a execução de atividades ou tarefas funcionais26. Cada atividade presente na escala de Berg pode ser categorizada pela CIF e identificada por código alfanumérico, sendo então consideradas as seguintes categorias dentro da Escala de Berg: posição sentada para posição em pé (d4103), permanecer de pé sem apoio (d4154), permanecer sentado sem apoio (d4153), posição em pé para posição sentada (d4104), transferência de uma cadeira para outra (d4200), permanecer em posição em pé com os olhos fechados durante dois minutos (d4158), permanecer em pé com os pés juntos (d4158), em pé, alcançar um objeto localizado à sua frente (d4452), em pé, pegar um objeto do chão (d4105), virar-se para olhar para trás (d4106), girar 360 graus (d429), alternar os pés no banquinho (d4551), permanecer em pé com um pé à frente (d4158) e permanecer em apoio unipodal (d4158) 20.


Baseada em 14 atividades comuns da vida diária27, estas são pontuadas em uma escala que varia de 0 a 4 conforme a capacidade ou o tempo necessário para realizar a tarefa28, no qual 0 indica incapacidade ou dependência máxima de auxílio para concluir a tarefa, e 4 aponta capacidade plena24. A pontuação máxima do teste de Berg alcança 56 pontos sendo que, se o escore final estiver abaixo de 45, é sinal de risco de quedas29.


Finalmente, os voluntários foram avaliados através da estabilometria, sendo utilizado o baropodômetro S-plate da marca Podaly®. A partir das oscilações detectadas pela plataforma de força, registrou-se o deslocamento do centro de pressão nas direções ântero-posterior e látero-lateral dos voluntários seguindos as recomendações de coleta dos dados do equipamento22,23. Por cerca de 30 segundos, cada voluntário permaneceu na posição ortostática bipodal, descalço, com os braços ao longo do corpo, com a distância de dois centímetros entre os calcanhares e pés afastados por 30 graus, além do olhar fixo e um alvo visual30,31.


As categorias que se referem ao componente de atividade e participação podem ser classificadas com dois qualificadores, sendo que o primeiro qualificador se refere ao desempenho e o segundo, a capacidade. Neste estudo, optamos por classificar apenas a capacidade dos voluntários acerca da categoria d4154, que representa a capacidade de permanecer de pé e está presente nos dois testes de equilíbrio escolhidos. Tal escolha se baseou no fato da capacidade representar o que o indivíduo foi capaz de realizar tal atividade na ausência dos fatores ambientais, ou seja, em ambiente padronizado2,3,5. Além disso, os possíveis escores obtidos na Escala de Berg considerando a atividade de permanecer de pé, bem como as variações quanto a área, comprimento e velocidade média obtidas na estabilometria foram categorizadas com relação aos qualificadores da CIF.


Todas as análises foram realizadas pelo Software GraphPad Prism 5 (2015), adotando como nível de significância 5%. Para a análise dos dados, inicialmente, foi testada a normalidade e a homoscedasticidade da distribuição, validando a utilização da estatística não paramétrica. Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão para estatística descritiva. Para correlacionar as variáveis do estabilômetro com a escala de BERG classificadas pela CIF utilizamos o teste de correlação não paramétrico de Spearman.


 


RESULTADOS


O recrutamento dos voluntários resultou na coleta dos dados de 28 idosos, avaliados através da Escala de equilíbrio de Berg e da estabilometria, sendo os escores obtidos na atividade de "permanecer de pé" (d4154) presente nos dois testes correlacionados a seguir com os qualificadores da CIF.


A Tabela 1 descreve as características da amostra e evidencia que esta foi composta por idosos quem em média não apresentava quadro de sobrepeso (26,56 ± 3,75 kg/m2) e tinham um bom equilíbrio corporal na escala de Berg (52,2 ± 4,4).


 



 


A Tabela 2 registra que após a análise de Spearman, observou-se que não houve correlação entre os qualificadores da CIF e as variáveis medidas pelo estabilômetro, bem como pelo score da escala de Berg BERG.


 



 


Considerando a análise estabilométrica, a análise mostrou que a amostra foi heterogênia, com indivíduos apresentando de nenhuma dificuldade até dificuldade completa em realizar a atividade d4154. Já a análise dos escores obtidos pelos voluntários na escala de BERG mostrou uma amostra mais homogênia, com ausência de dificuldade leve ou dificuldade leve (Figura 1).


 




Figura 1. Gráfico apresentando a frequência de distribuição.

 


DISCUSSÃO


O objetivo deste estudo foi observar se os qualificadores da CIF utilizados para classificar a atividade de permancer de pé se correlacionavam com dois instrumentos comumente usados para avaliar o equilíbrio em idosos. O principal achado econtrado foi que na amostra avaliada, não houve correlação entre com as variáveis estabilométricas e o escore obtido na escala de equilíbrio de Berg, .


Na amostra avaliada observou-se que considerando os escores de Berg, existiu uma predominância dos qualificadores 0 e 1, representando que os voluntários apresentaram nenhuma dificuldade a dificuldade leve, respectivamente. Porém, ao considerar os resultados da estabilometria, independente da variável analisada, observou-se uma grande variação dos qualificadores, que variaram de 0 a 4. Em vista disso, fica demonstrado que os mesmos indivíduos avaliados pelo Berg e pela estabilometria apresentam resultados divergentes.


Para Dilek Keskin et al.(2008)34, o equilíbrio corporal pode ser avaliado por testes funcionais e laboratoriais. Os testes funcionais não demandam alto investimento financeiro, porém necessitam de um treinamento especifico para sua aplicação, por serem subjetivos e que podem sofrer influência externa. Já Silva et al., (2009)35, relata que os testes laboratoriais avaliam de forma mais detalhada cada variável, tendo como exemplo a utilização da plataforma de força, que quantifica as oscilações corporais de uma forma objetiva, oferecendo maior precisão na avaliação, apesar de exigirem maior custo para aquisição. No entanto, são capazes de detectar mais adequadamente o comprometimento apresentado por cada indivíduo, corroborando com nossos achados, já que a análise estabilométrica apresentou maior diversidade de qualificadores, constatando diferentes graus de dificuldade em realizar a tarefa de permanecer de pé quando comparado aos do BERG.


Até o presente momento, podemos dizer que não foram encontrados na literatura estudos que incluam Escala de Equilíbrio de Berg e a estabilometria, sendo classificados pela CIF. A principal questão ao utilizar a CIF diz respeito à sua ampla abordagem e a grandeza de códigos3,4,30, na qual se faz necessário verificar se as questões avaliadas pelos instrumentos já existentes na prática clínica estão contidas nos domínios da CIF, estabelecendo assim a relação entre as ferramentas apresentadas31.


É importante destacar que a CIF não é instrumento de avaliação, mas de classificação do estado funcional de um indivíduo. Seu uso não substitui a avaliação feita pelos instrumentos comumente utilizados na prática clínica dos profissionais. Desta forma, é importante que se identifique qual componente da CIF determinado instrumento de avaliação se relaciona e a escolha da categoria a ser classificada pelo fisioterapeuta dependerá da análise de todos os componentes relacionados à funcionalidade e observados no caso8.


Em um estudo de Santos et al., (2011)38, cujo o objetivo foi avaliar os valores preditivos para o risco de queda em idosos praticantes e não-praticantes de atividade física por meio do uso da escala de Berg, verificou-se que os idosos que não praticavam atividades físicas apresentaram um ponto de corte de 49, sugerindo que a escala é sensível às particularidades da amostra, o que confronta com nossos achados, que apresenta como média 52,2 no score total de Berg. Entretanto o Berg demonstrou pouca sensibilidade quanto ao grupo que praticava atividade física regularmente. Sendo assim, é indicado o uso de outras escalas para avaliar o risco de quedas em idosos que praticam atividades físicas.


Já Batista et al., (2014)20, averiguou a influência do tempo de permanência em um lar para idosos no equilíbrio postural e no risco de quedas dos mesmos, comparando idosos que permaneceram por menos e por mais tempo institucionalizados, através de testes funcionais do equilíbrio postural e pela estabilometria estática, onde foi identificado que houve correlação com significância entre os testes BERG e TUG com o tempo de permanência. E os parâmetros estabilométricos também demonstraram não ter significância nas correlações entre a área e a velocidade, o que vai de encontro aos nossos achados.


Não obstante, Sabchunk et al., (2012)39 objetivou comparar os testes da escala de POMA, o TUG, o alcance funcional e a escala de equilíbrio de Berg e compará-los com dados quantitativos obtidos em uma plataforma de força, os resultados demonstraram que parte dos testes analisados obtiveram maior número de correlações significativas com as variáveis da plataforma de força, porém o BERG apresentou correlação negativa, indicando que as duas variáveis se movem em direções opostas quando comparado com a plataforma de força, o que vai de encontro com nossos achados.


Contudo, ressaltamos que os resultados encontrados implicam achados importantes sobre a prática clínica quanto à avaliação do equilíbrio em idosos correlacionando com a CIF, no qual destacamos a utilização da estabilometria como um meio mais adequado, confiável e fidedigno que expressa de forma minuciosa a real condição do paciente com relação ao equilíbrio.


Como limitações, destacamos a amostra pequena de voluntários, assim como estes não apresentaram escores baixos na escala de Berg, o que pode justificar a diferença dos resultados comparados com a estabilometria. Além disso, embora a atividade de permancer de pé esteja presente nos dois intrumentos de avaliação utilizados, a estabilometria parece mensurar o domínio da CIF, função do corpo, relacionado-se a função equilíbrio, enquanto que na escala de Berg se avalia o desempenho e capacidade de categorias do componente atividade e participação.


 


CONCLUSÃO


Concluímos que não existiu na amostra de idosos avaliados neste estudo correlação entre os qualificadores da categoria permanecer de pé com as medidas obtidas na estabilometria e escore da escala de Borg.


 


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